Le grand chemin

La responsabilité financière et fiscale

Mais nous pensons que la proposition présentée dans Reprendre notre avenir fiscal »(ci-après dénommée TBOFF) est erronée. Cela pourrait compromettre la santé et la sécurité économique des pauvres, des personnes âgées et des personnes gravement handicapées. D'une part, il ne concentre pas suffisamment l'attention sur le principal moteur de notre problème budgétaire - l'augmentation incessante des coûts des soins de santé dans l'ensemble du système de santé américain. Sans mesures visant à ralentir la croissance des dépenses totales (publiques et privées) de soins de santé, aucune solution aux défis budgétaires du pays ne sera viable. D'autre part, il ne propose aucune action pour restreindre les centaines de milliards de dollars en droits qui sont délivrés par le biais du code des impôts et qui vont largement aux Américains les plus riches.
Nous pensons qu'il existe de meilleures façons de s'attaquer aux déficits projetés, que nous décrivons ci-dessous.
En outre, le TBOFF établirait des procédures budgétaires qui ressemblent étroitement aux approches échouées du passé. Nous pensons que les plafonds budgétaires de la proposition, soutenus par des réductions automatiques, ne parviendraient pas à réduire les déficits prévus, tout comme lorsque le Congrès a essayé une telle approche en vertu de la loi Gramm‐ Rudman ‐ Hollings de 1985.
Nous pensons que la proposition du TBOFF est mal avisée pour trois raisons principales.
Tout d'abord, TBOFF est déséquilibré. Il soumettrait la sécurité sociale, l'assurance-maladie et Medicaid à la menace de coupures automatiques tout en donnant un accès gratuit aux droits à durée indéterminée (ou dépenses fiscales ») inscrits dans le code des impôts. Ces droits fiscaux coûtent des centaines de milliards de dollars par an, et leurs avantages vont en grande partie aux Américains les plus riches. Le TBOFF ne ferait pas non plus obstacle à des réductions d'impôts financées par le déficit (ou à une augmentation des autres dépenses), même si la sécurité sociale, l'assurance-maladie et Medicaid ont été confrontées à des réductions potentiellement importantes sur la base de projections de dépenses allant jusqu'à trois décennies à l'avenir. Pourtant, au cours des 75 prochaines années, le seul coût de la pérennisation des baisses d'impôts de 2001 et 2003 est 3½ fois plus important que le déficit de sécurité sociale. Ainsi, le plan s'écarte de l'approche du sacrifice partagé "qui a caractérisé les principales lois de réduction du déficit des dernières décennies, comme celles promulguées en 1990 et 1993. Ces accords ont abouti lorsque les décideurs politiques ont mis toutes les parties du budget sur la table" et développé des formules équilibrées qui combinaient des réductions dans les principaux programmes (en particulier Medicare) avec des augmentations de taxes.
Deuxièmement, le TBOFF cherche à forcer l'action pour réduire considérablement les dépenses prévues pour Medicare et Medicaid sans exiger de mesures pour freiner la croissance des dépenses de santé dans l'ensemble du système de santé américain. Le principal moteur de la forte croissance des dépenses prévues pour Medicare et Medicaid est la forte croissance continue des coûts des soins de santé à l'échelle du système, qui n'est pas propre à ces deux programmes. Pendant 30 ans, les dépenses par bénéficiaire dans Medicare et Medicaid ont augmenté à des taux presque identiques à ceux du système de santé dans son ensemble. Comme l'a récemment souligné le directeur du Congressional Budget Office, Peter Orszag, les coûts des soins de santé sont le facteur le plus important qui influence la trajectoire budgétaire du gouvernement fédéral. » Une réforme fondamentale et systémique du financement et de la prestation des soins de santé est la clé pour contrôler les dépenses de Medicare et Medicaid - et réduire les déficits prévus à long terme - sans imposer de réductions draconiennes qui nuiraient aux pauvres, aux personnes âgées et aux personnes gravement handicapées.
Troisièmement, les objectifs budgétaires imposés par les coupes automatiques se sont révélés inefficaces pour réduire les déficits passés, et il n'y a aucune raison de penser qu'ils réussiront à l'avenir. Dans le cadre du TBOFF, si l'administration en place prévoyait que les dépenses pour l'assurance-maladie, Medicaid ou la sécurité sociale dépasseraient les plafonds fixés pour les 30 prochaines années, des réductions automatiques prendraient effet. Cependant, lorsque les décideurs politiques ont précédemment essayé d'utiliser des objectifs budgétaires soutenus par des coupes automatiques pour forcer des choix budgétaires difficiles - en vertu des lois Gramm ‐ Rudman ‐ Hollings de 1985 et 1987 - les efforts ont échoué. Les décideurs ont d'abord recouru à des hypothèses optimistes pour affirmer que les objectifs seraient atteints et, lorsque les scénarios optimistes se sont révélés insuffisants, ils ont eu recours à des astuces comptables et à des décalages temporels afin d'éviter les coupes automatiques. Lorsque de telles évasions n'étaient pas suffisantes, ils ont annulé ou relevé les objectifs budgétaires. En fin de compte, les décideurs politiques ont abrogé tout le cadre parce qu'il n'a pas produit les résultats escomptés. Les possibilités d'évasion dans le cadre du TBOFF seraient, en tout cas, encore plus grandes. Les projections des dépenses de soins de santé pouvant aller jusqu'à trois décennies à l'avenir - et donc des coûts de Medicare et Medicaid - varient considérablement selon les experts et impliquent des conjectures considérables sur les tendances futures de la technologie médicale et d'autres questions. Le potentiel pour les futures administrations et Congrès d'utiliser des hypothèses optimistes pour éviter des actions impopulaires serait grand.
Bref, la proposition du TBOFF est fondamentalement viciée. Si cela fonctionnait, cela pourrait saper la structure définie des avantages de la sécurité sociale, de l'assurance-maladie et de Medicaid, sans aborder de manière adéquate l'augmentation des dépenses de santé à l'échelle du système qui sous-tend nos problèmes budgétaires. Et il concentrerait l'attention sur la réduction du déficit sur les programmes qui servent les membres les plus nécessiteux de notre société sans un accent comparable sur les allégements fiscaux pour les plus économiquement sûrs. Si le TBOFF ne fonctionnait pas, cela pourrait s'avérer contre-productif - en encourageant les décideurs politiques qui commençaient à ressentir des pressions pour combler les déficits à long terme à substituer le changement de procédure du TBOFF à des choix budgétaires difficiles, seulement pour que les procédures budgétaires faciles à éluder du TBOFF échouent par la suite à produire un sens résultats. Dans l'intervalle, l'existence des procédures du TBOFF pourrait créer une illusion de progrès, donnant aux décideurs un faux sentiment de sécurité et allégeant la pression sur eux pour qu'ils concluent des accords bipartites efficaces pour la réduction du déficit à long terme.
Enfin, TBOFF est extrêmement vague sur des points critiques. Les plafonds pour chacun des trois grands programmes seraient-ils fixés en dollars, en pourcentage du produit intérieur brut, en fonction d'autres variables économiques ou d'une manière totalement différente? À quels niveaux les plafonds seraient-ils fixés et comment seraient-ils ajustés au fil du temps? Les réductions automatiques prendraient-elles la forme de réductions des prestations, de réductions des paiements aux prestataires, d'augmentations des primes ou copaiements des bénéficiaires, d'augmentations d'impôts, ou d'une combinaison de ces éléments? TBOFF est silencieux sur toutes ces questions. Tout en exhortant les décideurs à faire des choix difficiles, les auteurs du TBOFF ont contourné les choix difficiles nécessaires pour convertir leur proposition en un plan concret.
Plutôt que de passer du temps à essayer d'élaborer des procédures budgétaires complexes d'un mérite et d'une efficacité douteuses, les décideurs devraient se concentrer sur les mesures réelles qu'ils peuvent commencer à prendre pour réduire les déficits prévus en ralentissant la croissance des dépenses de santé dans l'ensemble du système de santé américain tout en réformant Medicare, combler le déficit de la sécurité sociale et augmenter les revenus. Bien que les décideurs politiques ne soient peut-être pas encore prêts à s'attaquer pleinement à ces questions, ils peuvent commencer par rechercher de bonnes affaires »impliquant des changements à la fois dans les grands programmes de dépenses et les taxes, y compris les changements suggérés ci-dessous. Certes, certains de ces changements seront difficiles à appliquer seuls. Mais, dans un esprit de sacrifice partagé »comme l'illustrent les plans de réduction du déficit de 1990 et 1993, ces mesures peuvent être réalisables dans le cadre des plans globaux de réduction du déficit. (Remarque: tous les signataires de cette déclaration ne sont pas favorables à toutes les mesures suivantes, mais tous en favorisent au moins la majorité.)
Adopter les recommandations de la Commission consultative de paiement de l'assurance-maladie du Congrès, qui pourraient générer des économies substantielles;
Augmenter les primes d'assurance-maladie que les bénéficiaires aisés paient;
Instituer des programmes de recherche vigoureux pour déterminer l'efficacité comparative des différents traitements et procédures de soins de santé ainsi que ce qui cause les énormes différences dans les coûts des soins de santé à travers le pays, et utiliser les résultats comme base pour de nouvelles politiques pour limiter les coûts des soins de santé sans compromettre la qualité des soins de santé;
Freiner ou éliminer les dépenses fiscales périmées ou improductives;
Passer à l'alternative plus précise du Bureau of Labor Statistics, l'Indice des prix à la consommation dans le calcul des ajustements annuels au coût de la vie de la sécurité sociale et d'autres programmes de prestations (tout en prenant des mesures pour protéger les bénéficiaires à faible revenu et autres bénéficiaires vulnérables) et l'inflation annuelle ajustements du code fiscal;
Adhésion aux règles de paiement à l'utilisation pour les augmentations des programmes obligatoires et les réductions d'impôt.

Si, prises ensemble, ces propositions auraient un effet substantiel sur les déficits futurs, les décideurs devront en fin de compte adopter des mesures plus étendues pour assurer la viabilité budgétaire à long terme. Mais, ils doivent commencer. Travailler pour parvenir à un accord sur des mesures telles que celles énumérées ici serait beaucoup plus productif que de passer les prochaines années à marchander sur les questions litigieuses qui devraient être résolues pour transformer le TBOFF en un plan concret et le mettre en œuvre, d'autant plus que les procédures du TBOFF sont ne devrait pas de toute façon conduire à une réduction significative du déficit.